Рак молочной железы наблюдается в 0,03 % случаев среди беременных и у 0,2-3,8 % среди уже заболевших больных раком молочной железы. Под раком молочной железы, ассоциированным с беременностью, понимается совпадение во времени беременности и выявления рака, либо выявление рака молочной железы на фоне грудного вскармливания или не позднее одного года после завершения беременности. Беременность может снижать риск развития рака, а может и провоцировать бурное прогрессирование этой опухоли. Потенциальный вред больной женщине от плода связан, прежде всего, с мощным гормональным влиянием на опухоль, в то время как для плода вред представлен воздействием лучевых и химиотерапевтических препаратов.
Беременность может выступать как в роли агрессивного фактора, так и в роли защитного.
Существуют несколько факторов, снижающих риск возникновения рака молочной железы. Это, прежде всего, возраст первых родов. Так, у женщин, имевших поздние первые роды (в возрасте старше 30 лет) или не имевших родов вообще, риск заболеть РМЖ в 2-3 раза выше, чем у рожавших до 20 лет. Каждые последующие роды в возрасте до 30 лет сопровождаются дальнейшим снижением риска развития рака молочной железы. Риск возникновения этой патологии в возрасте до 40 лет в 5,3 раза выше у женщин, рожавших в возрасте больше 30 лет по сравнению с рожавшими до 20 лет. Рожавшие женщины-носительницы мутаций генов, отвечающих за развитие рака молочной железы (BRCA1 или BRCA2), существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают злокачественным заболеванием молочной железы в возрасте до 40 лет, чем нерожавшие. Каждая беременность у них ассоциируется с возрастанием риска возникновения РМЖ.
Второй момент — это кормление грудью (лактация). Отсутствие лактации повышает риск заболеть раком в 1,5 раза чаще по сравнению с теми женщинами, которые кормили грудью.
Определенную трудность представляет диагностика рака молочной железы во время беременности. Быстрый рост опухоли, изменение консистенции молочных желёз, осложнения, возникающие во время грудного вскармливания и причины субъективного характера (психологическая неготовность больной и врача заподозрить рак) приводят к запоздалой диагностике рака молочной железы у беременной, и лечение начинается при более распространённых стадиях болезни, чем у небеременных.
В связи с опасностью лучевого воздействия на плод исключаются рентгенологические (кроме рентгенографии органов грудной клетки) и радионуклидные методы исследования, а диагностика и определение стадии болезни основываются на ультразвуковом, магнитнорезонансном и гистологическом исследовании материала, полученного из самой опухоли. Трудность диагностики представлена также тем фактом, что измененные ткани молочной железы во время беременности и лактации могут давать ложноположительную картину
Наконец, о лечении рака молочной железы, сочетающегося с беременностью.
Планирование лечения рака молочной железы после аборта или родов не отличается от такового у небеременных пациенток. Фактор бывшей беременности в таких случаях может учитываться как фактор плохого прогноза. Кормление молоком больной, получающей химиотерапию, лучевое лечение, гормональную терапию должно быть прекращено в связи с токсическим влиянием на ребенка через молоко.
При планировании лечения на фоне имеющейся беременности в каждом случае неизбежно обсуждение трёх тактических концепций, которые обсуждаются с больной и очень индивидуальны:
1) концепция сохранения плода направлена на устранение каких-либо рисков для плода. Лечение откладывается до естественного завершения беременности;
2) концепция спасения матери. Немедленное прекращение беременности (аборт, кесарево сечение, удаление матки с придатками) и начало лечения;
3) компромиссная концепция. Когда рак молочной железы лечится без прерывания беременности так же, как и при её отсутствии, за исключением химиотерапии (не проводится в первый триместр беременности) и лучевой терапии (исключается на всём протяжении беременности).
Если с первыми двумя концепциями все понятно, то третья из рассматриваемых концепций сформировалась на протяжении последних 20 лет. Предложение проводить противоопухолевое лечение беременным женщинам основывалось в основном на двух позициях. Во-первых, рядом исследований было показано, что прерывание беременности у женщины, заболевшей раком молочной железы, никак не повышает вероятность полного излечения. Во-вторых, при оценке воздействия химиотерапевтических препаратов на плод было показано, что токсическое воздействие характерно при применении лечения в первом триместре беременности, а химиотерапия, проводимая во втором и третьем триместрах, менее опасна для плода. Так, при получении больной химиотерапевтических препаратов в первом триместре беременности частота врождённых патологий составляет 10-20 %, а также возрастает частота спонтанных выкидышей. Химиотерапия, проводимая во втором и третьем триместрах беременности, иногда может осложниться преждевременными родами, задержкой роста плода.
Практически неоцененными остаются риски возникновения рака у детей, матери которых перенесли химиотерапию будучи беременными. Такая оценка произведена для лучевого воздействия у жителей Японии, подвергшихся атомным бомбардировкам. Наиболее частыми врождёнными аномалиями у лиц, облучённых во внутриутробном периоде, являются микроцефалия, умственная отсталость, задержка роста.
Выбор лечебной тактики у больных раком молочной железы на фоне беременности должен осуществляться индивидуально с участием онколога, акушер-гинеколога, больной и её родственников. При раке I и II стадий возможно выполнение операции во время любого триместра беременности, но проведение профилактической химиотерапии в первом триместре беременности противопоказано.
При раке III стадии, выявленном в первом триместре беременности, возможности для лечения отсутствуют. В этой ситуации необходимо настаивать на прерывании беременности, так как лечение данной стадии начинается только с химиотерапии. Проведение предоперационной химиотерапии во втором и третьем триместрах беременности, по-видимому, возможно; при этом следует обсудить с пациенткой вопрос о необходимости длительного и тяжёлого лечения, проинформировать ее о плохом прогнозе и о нецелесообразности сохранения беременности.
Беременность «после рака молочной железы».
В литературе практически отсутствуют сведения о повышении риска рецидива болезни, связанного с беременностью. Только ряд зарубежных авторов отмечали ухудшение выживаемости больных, забеременевших в течение 6 месяцев после завершения лечения по поводу рака молочной железы. Другие авторы не наблюдали ухудшения выживаемости уже пролеченных больных, имевших в последующем беременности. Суждения же о минимальном безопасном интервале между лечением РМЖ и наступлением беременности колеблются от 6 месяцев до 5 лет.
Исходя из этого, можно сделать следующие выводы: беременность, несомненно, прогностически неблагоприятный фактор у больных раком молочной железы, и если рак обнаружен в первом триместре, то благоприятнее для положительного излечения будет прерывание беременности. Однако окончательное решение о прерывании беременности должна принимать только больная. Онколог и акушер-гинеколог могут только в полном объеме предоставить всю информацию о рисках, течении и прогнозах беременности и рака. Обнаружение рака молочной железы во втором и третьем триместре позволяет начать лечение как с химиотерапии, так и с операции, при этом риск задержки плода, врожденных аномалий снижается тем больше, чем больше срок беременности. Проведение операции возможно при раке молочной железы I, либо IIA стадии на любом сроке беременности, потому как в настоящее время побочные явления препаратов для наркоза сведены к минимуму. Лучевая терапия противопоказана на любом сроке беременности, также как и запрещено грудное вскармливание после родов.
Беременность и рак молочной железы — не приговор, и на сегодняшний день существуют пути решения этой проблемы, и наибольшее значение в данной ситуации играет тесный, доверительный контакт врача и больной. А дети, подвергшиеся химиотерапии внутриутробно, и прошедшие с матерью весь долгий путь лечения, являются веским доказательством того, что индивидуальный подход к лечению и доверительный контакт между пациентом и врачом всегда приносят благотворные плоды и глубокое душевное удовлетворение как врача, так и больного.
М. М. ТОКСАНОВА,
врач-маммолог
КГП на ПХВ «Областной онкологический диспансер»
