Диагностика туберкулеза
Пробы с туберкулином применяются больше ста лет для того, чтобы узнать, заражен ли человек палочкой туберкулеза (зараженность еще не говорит о болезни, но, безусловно, повышает риск заболевания туберкулезом).
Роберт Кох выращивал палочки туберкулеза в специальных условиях, готовил из них препарат туберкулин. Затем появились варианты введения туберкулина – накожное (реакция Пирке), внутрикожное (реакция Манту) и др. Реакция Манту наиболее распространена в наши дни.
Техника проведения реакции Манту
Во-первых, у медицинского работника должен иметься туберкулин – не просроченный, не испорченный (12 месяцев хранения при определенной температуре). Во-вторых, медицинскому работнику нужны довольно маленькие шприцы – туберкулиновые. Иглы к этим шприцам тоже особые – тонкие и укороченные.
Внутрь кожи предплечья, протертого спиртом (не подкожно) вводят туберкулин в объеме одной десятой миллилитра. Правильность введения сразу видна по надувающемуся пузырьку, диаметр которого обычно 7 или 8 мм. Пузырек, или припухлость, называется папулой. Если проба Манту проводится в школе, где много детей, то вся ампула тратится без остатка. Если в поликлинику пришло мало детей для постановки реакции Манту, большая часть ампулы может пропасть, т.к. в открытом виде она хранится не больше двух часов, хотя и находится в стерильном состоянии.
Учет реакции Манту
Ровно через 3 суток после введения туберкулина ребенок вновь попадает на осмотр к врачу. Смысл этой аллергической реакции заключается в повышении реакции на туберкулин, если палочка туберкулеза присутствует в организме. Итак, если припухлость (пузырек, папула), но не красное пятно (только покраснение – это сомнительная реакция), достигает 5 – 17 мм (измерения проводят с помощью пластиковой прозрачной линейки), реакция Манту учитывается как положительная. Если папула в диаметре больше 17 мм (яркоположительная реакция), то у врача возникают подозрения, что количество палочек туберкулеза в организме ребенка очень велико. Возможно, в его семье есть больной с открытой формой туберкулеза – это очень опасно. Для взрослых яркоположительной реакция Манту считается при размере припухлости более 21 мм .
Если размер папулы меньше 17 мм, но в ней есть элементы распада (она выглядит, как ранка, и называется пустулой, вокруг – воспаленные лимфатические сосуды), реакция Манту тоже считается яркоположительной. Если припухлость при измерении дает 4 мм и меньше, либо наблюдается изолированное покраснение, без припухлости, реакция считается сомнительной. Реакция Манту считается отрицательной, если нет ни припухлости, ни покраснения. Но это еще не говорит об отсутствии инфицирования. У некоторых людей наличие в организме палочек туберкулеза не выявляется реакцией Манту.
Реакция Манту может дать весной или зимой, если обследуемый недавно переболел, если у него есть хронические болезни, особенно аллергические (в последнем случае может наблюдаться усиление реакции на туберкулин), если он получал лекарства, подавляющие иммунитет.
Если у ребенка или подростка впервые реакция Манту дает положительный результат (а раньше все время были отрицательные), говорят о вираже чувствительности к туберкулину. Вираж может наблюдаться и в том случае, если заражение произошло вскоре после прививки (введения вакцины БЦЖ) против туберкулеза.
Подтверждение туберкулеза
Во всех таких случаях терапевт отправляет ребенка к фтизиатру для специального обследования на туберкулез – как клинического, так и рентгенологического. Даже если наличествует ранняя стадия туберкулеза, его трудно подтвердить, т.к. клинических проявлений еще мало.
Очень частой является ситуация, когда нужно отличить заражение туберкулезом от аллергической реакции после прививки. Вираж и послепрививочная аллергия отличаются следующим образом.
При аллергии, связанной с прививкой против туберкулеза (БЦЖ-вакцинацией), а не с заражением туберкулезом, припухлость менее выражена, диаметр ее обычно меньше 12 мм, и исчезает она довольно быстро. И при последующих реакциях увеличения папулы не наблюдается. А при заражении отмечается постоянное увеличение реакции на туберкулин.
Если фтизиатр решает, что вираж свидетельствует о начальной стадии туберкулеза, ребенок получает трехмесячное лечение туберкулеза, которое в данном случае ведется одним лекарством (например, фтивазидом). В течение 12 месяцев за ребенком наблюдают в диспансере и снимают его с учета, если клинических проявлений туберкулеза не наблюдается, а проба Манту становится отрицательной.
Кому проводят пробу Манту
С одного года вплоть до окончания школы всем детям делают пробу Манту ежегодно. Цель – выявление заражения туберкулезной палочкой и, возможно, начала туберкулеза.
В более старшем возрасте пробу Манту проводят раз в несколько лет для того, чтобы определить, состояние противотуберкулезного иммунитета и решить вопрос о проведении повторных прививок с помощью вакцины БЦЖ против туберкулеза. Как правило, у лиц среднего возраста пробу Манту проводят только в том случае, если возникла потребность исследования зараженности больших групп населения. Реакцию Манту ставят, если нужно отличить туберкулез от другого заболевания.
Есть люди, которым нельзя вводить туберкулин. Это не только больные астмой, ревматизмом, но и все люди во время массового заболевания какой-либо инфекцией.
Другие методы диагностики туберкулеза
Кроме пробы Манту, для диагностики туберкулеза используются другие методы:
иммунологические (исследуется кровь),
бактериологические (мокроту и другие жидкости исследуют на присутствие палочки туберкулеза, количество палочек достигает одного миллиарда в одном миллилитре при открытой форме туберкулеза; анализ длится несколько месяцев),
рентгенологический метод,
исследование дыхательной системы с помощью бронхоскопии, спирометрии или спирографии.
Принципы лечения туберкулеза
В настоящее время туберкулез не является неизлечимым при следующих условиях.
Лечение туберкулеза должно начинаться немедленно после диагностики.
Лечение туберкулеза должно длиться месяцы и годы – в диспансере, больнице, санатории, амбулатории.
Многокомпонентность лечения туберкулеза обеспечивает его успешность. Специфические лекарства от туберкулеза сочетаются с противовоспалительными (например, кортикостероидами), заживляющими (например, лидазой), витаминами, иммуностимуляторами и лекарствами для улучшения дыхания, сердечной деятельности и т.п.
Существуют специфические методы лечения туберкулеза, связанные с нарушением герметичности плевральной полости. При этом легкое спадается, выключается из дыхания, и этот покой способствует заживлению очагов туберкулеза. В настоящее время эти методы лечения туберкулеза применяют гораздо реже, чем раньше, например, при кровотечении или невозможности применить нужный препарат. Иногда дело доходит и до массивного хирургического вмешательства. Все методы лечения туберкулеза бессильны, если больной не может или не хочет обеспечить себе подобающий образ жизни. На Западе лечение туберкулеза чаще проводят в поликлинике, в России – и в больнице, и в поликлинике (диспансере).
Лечение туберкулеза с помощью антибактериальных препаратов
Сначала больной туберкулезом получает небольшие пробные дозы лекарств, но довольно быстро лечение туберкулеза приобретает очень мощный характер. В этот период лечение туберкулеза направлено на истребление микробов, особенно их среднеустойчивых разновидностей. Далее лечение туберкулеза при необходимости становится более разнообразным, уничтожению подлежат те палочки туберкулеза, которые обладают особыми свойствами – высокой устойчивостью, невосприимчивостью к лекарствам от туберкулеза.
Специфический для лечения туберкулеза препарат – это изониазид, оказывающий мощное действие на палочки туберкулеза, тормозя их размножение. Также очень часто при туберкулезе применяется рифампицин и другие антибиотики, например, канамицин. Упомянутые лекарства должны приниматься «ударной» дозой один раз в день. Другие лекарства против туберкулеза имеют побочные проявления, они достаточно токсичны, поэтому их принимают несколько раз в день, разделяя дневную дозу на несколько порций (к ним относится, в частности, циклосерин). Такие препараты, как ПАСК, применяются по обеим схемам. Надо сказать, что ежедневное употребление лекарств от туберкулеза в начале заболевания затем может смениться более редкими приемами. Как правило, больной туберкулезом получает целый набор препаратов, иначе палочка туберкулеза вырабатывает устойчивость к лечению. Использование четырех препаратов одновременно – не редкость. Иногда применяют повышение дозы лекарства или смену способа его введения.
Лекарства от туберкулеза вводятся в организм всеми известными способами, в том числе через бронхи – в жидком или аэрозольном состоянии. Лечение туберкулеза должно проводиться долго, обычно около года, но полугодовые курсы терапии не исключены. Безусловно, лечение туберкулеза зависит от стадии и клинических особенностей болезни: туберкулез может быть впервые выявлен, протекать с обострениями или хронически, иметь внелегочную форму. Врач следит за такими нежелательными последствиями лечения туберкулеза, как уменьшение количества некоторых форм лейкоцитов, аллергические реакции, поражение печени.
Другие методы лечения туберкулеза
Иногда в плевральную полость больного туберкулезом вводят небольшое количество воздуха. В результате легкое спадается, что способствует заживлению туберкулезных полостей – каверн. С той же целью воздух могут вводить в брюшную полость. Тогда диафрагма вынуждена приподняться, а нижние отделы легких спадаются. Эти методы лечения туберкулеза широко применялись раньше, когда не существовало эффективных лекарств от туберкулеза. В настоящее время они используются, если нет ожидаемого эффекта от препаратов или больной туберкулезом плохо их переносит.
Оперативное лечение туберкулеза проводится при наличии больших каверн.
Лечение туберкулеза в санатории, на курортах, находящихся в морских или степных зонах, назначается на разных стадиях процесса.